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2014年12月27日  

2014-12-27 18:31:41|  分类: 薛志刚 |  标签: |举报 |字号 订阅

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肺栓塞

肺动脉栓塞是常见的心血管疾病,但是临床漏诊率、误诊率较高,死亡率也较高。它的产生和DVT有密切关系,一旦发生PE,血流动力学和呼吸系统均有变化,也会造成右心功能不全。学员在学习时,要掌握PE的检查、诊断方法,以及和相似症状疾病的鉴别诊断;要掌握临床上常用的急救、溶栓、抗凝治疗方法。


肺动脉栓塞是较常见疾病,但误诊率较高,病死率也较高。肺动脉栓塞(PE)和深静脉血栓形成DEEP VENOUS THROMBOSIS(DVT)有密切关系。

一.定义

肺栓塞:是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺梗死:肺栓塞发生肺出血或坏死者。

大块肺栓塞:栓塞2个肺叶或以上者,或小于2个,肺叶伴血压下降者(SBP<90 mmHg或SBP下降>40 mmHg/15 min以上)。

非大块肺梗塞:次大块肺梗塞,右室运动机能减退者。 肺动脉血栓形成:肺动脉原位血栓形成。

二.流行病学

(一)发病率与患病率 发病率不清,由于DVT是PE的标志,50 - 70% DVT患者可能发生PE。PE是第三位常见的心血管疾病,发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。

(二)危险因素

1.年龄与性别:肺栓塞以50 - 60岁最为多见,90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。

2.血栓性静脉炎、静脉曲张:肺动脉造影和核素肺灌注扫描显示,51 - 71%的DVT患者可能合并PE。

3.心肺疾病:是PE的主要危险因素,25 - 50%PE患者同时有心脏疾病。

4.创伤、手术:PE并发于外科手术或外伤者占43%,创伤患者15%并发肺栓塞。

5.肿瘤:癌症能增加PE的危险。可能与凝血机制异常有关。

6.制动过度:DVT的发生率与卧床时间有关。

7.妊娠与避孕药:孕妇血栓发生率比同龄未孕妇女高7倍。服避孕药妇女DVT的发生率比不服药者高4 - 7倍。

8.其他。

三. 病理和病生理改变

(一)病理改变

最常见的肺栓塞栓子是血性栓子。从微血栓到骑跨血栓均有。累及2个或2个以上肺叶者称“大块肺栓塞”。一般少者可累及2 - 3个肺段,多者可累及19个肺段中的15 - 16个。多发性占57.4%,单发性占42.5%,单纯右肺占29.1%。单纯左肺占9.4%。

(二)病理生理改变

肺栓塞一旦发生,血管腔堵塞,血流减少或中断引起不同程度的血流动力学和呼吸功能的改变。


1.血流动力学改变 血流受损程度与栓塞的大小相关。

肺血流受损>25% - 30%,MPAP可略升高; 肺血流受损>40% - 50%,右心室充盈压增加,MPAP 40 mmHg; 肺血流受损>50% - 70%,可出现持续性肺动脉高压; 肺血流受损>85%,可致猝死。

2.呼吸功能改变

①肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。

②栓塞后肺泡表面活性物质减少。

③栓塞后形成死腔样通气,不能进行气体交换。通气阻力上升,肺泡含气量下降,死腔通气上升,肺内分流上升,导致低氧血症(最低可达44 mmHg)、低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。

3.右心功能不全 肺血管阻力增加,致使肺动脉压加大,右心室后负荷增加,带来右室壁张力加大,导致右室扩张和功能不全。 
 

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